مطالبه هزینه های درمانی از بیمه

با موضوع مطالبه هزینه های درمانی از بیمه با شماییم.

مطالبه هزینه درمان مازاد بر دیه، همواره مورد مناقشه حقوقدانان است.
معمولا شرکتهای بیمه از پرداخت کامل خسارات زیاندیده به بهانه های واهی خودداری می کنند.
ولی آشنایی با قوانین بیمه، و مشاوره با وکیل تخصصی مطالبه هزینه های درمانی از بیمه، راهگشای خوبی است.

با دفتر حقوقی و وکالت محمد رضا مهری بهترین وکیل و مشاور حقوقی بیمه و بانک در ایران همراه باشید تا نمونه رای مطالبه هزینه درمان مازاد بر دیه و مطالبه هزینه های درمانی از مقصر و بیمه گر بررسی شود.

سوالات مهم

آیا شرکت بیمه حق وصول مبلغ فرانشیز (خودپرداختی) بابت پرداخت دیه را از مصدوم دارد؟
راه وصول خسارات وارده بر اثر قصور پزشکی علاوه بر دیه چیست؟
چگونه می توان پزشک متخلف را مجبور به پرداخت خسارات درمانی نمود؟
بهترین وکیل مطالبه هزینه های درمانی از بیمه در ایران چگونه قابل دسترسی است؟
هزینه مطالبه خسارات جرایم پزشکی  رانندگی از مقصر حادثه چه میزان است؟

بررسی نمونه رای مطالبه هزینه های درمان مازاد بر دیه

راجع به دادخواست تقدیمی از جانب آقای محمدرضا مهری  به وکالت از…..  به طرفیت شرکت بیمه…. با وکالت آقای……  حاوی دعوایی به خواسته الزام خواندگان به پرداخت:

یک: دیه صدمات وارده به موکل به نرخ روز.
دو: مبلغ ۸ میلیون و ۸۷۰ هزار تومان هزینه درمان.
سه: دو میلیون و ۲۰۰ هزار تومان فرانشیز ( در بیمه بخشی از خسارت را خود فرد یعنی بیمه‌گذار باید پرداخت کند که به آن فرانشیز می‌گویند) به انضمام (پیوست) خسارات متعلقه.

وکیل متخصص دعاوی بیمه‌

بدین شرح که وکیل محترم خواهان اظهار داشته است: موکل در تاریخ ۷ آبان ۹۴ در خودرو مرحوم…. راننده مقصر، دچار حادثه شده و حسب گواهی های پزشکی قانونی، صدمات بسیاری به وی وارد گردیده است. علیرغم آنکه این صدمات بیش از یک دیه کامل بوده و لکن شرکت بیمه گر صرفا مبلغی معادل ۲۲۰ میلیون تومان را در تاریخ ۳۱ اردیبهشت ۹۷ پرداخت نموده و از پرداخت مازاد بر دیه کامل و همچنین هزینه درمان استنکاف (خودداری) نموده است.

همچنین مبلغ ۲ میلیون و ۲۰۰ هزار تومان نیز از موکل به عنوان فرانشیز (خود پرداخت) اخذ شده است.

حال آنکه پرداخت این مبلغ القاعده به عهده راننده مقصر و وارثین وی میباشد.

متقابلا خوانده ردیف نخست دفاع نموده است که:

یک: خواهان کلیه حقوق قانونی خود را تا سقف تعهدات منعکس در بیمه‌نامه دریافت و نیز رضایت خود را اعلام نموده است.

دو: پرداخت فرانشیز در زمره تعهدات راننده مقصر است و متقاضی به دلیل آن که خواهان دریافت دیه بوده است خود این مبلغ را پرداخت نمود.

خواندگان ردیف دوم و سوم نیز دعوی را متوجه خوانده ردیف نخست می دانند.

مطالبه هزینه های درمانی از بیمه
شرایط صدور ویزای درمانی در اروپا

دادگاه با توجه به قواعد حاکم بر بیمه مسئولیت مدنی ناشی از سوانح رانندگی و بر بنیاد مقررات حاکم مراتب ذیل را در نظر دارد:

نخست: یکی از نوآوری‌های قانون بیمه اجباری مصوب ۱۳۸۷ پوشش کامل بیمه‌ای خسارت جانی در مواردی است که زیاندیده متحمل صدماتی بیش از یک دیه کامل شود و علی الاصول بیمه‌گر تنها تا سقف تعهدات بیمه‌ای منظور شده در بیمه نامه، مکلف به جبران خسارت است و لکن قانون اخیرالذکر، در صورتی که زیان دیده مستحق دریافت بیش از یک دیه باشد، بیمه‌گر را مکلف کرده تا از عهده پرداخت تمام دیه برآید.

این مهم در تبصره یک ماده ۴ این چنین منعکس شده است:

در صورتی که در یک حادثه مسئولان به پرداخت بیش از یک دیه به هر یک از زیان دیدگان محکوم شود بیمه گر موظف به پرداخت تمامی دیه های متعلقه خواهد بود.

گفتنی است پیش از تصویب قانون بیمه اجباری مصوب 1387 نیز همین حکم در ماده 6 مکمل آیین نامه شماره 35 شورای عالی بیمه مصوب 1375/02/31 و مصوبه شماره 20081 مورخ 1382/07/22 منعکس گردیده و منظور آن بود هر زیان دیده ای که به دلیل شدت حادثه از چند جهت مستحق دریافت دیه می‌شود، می‌تواند تمام مبالغ را از بیمه گر مطالبه نماید.

لذا مسئولیت مرتکب زیان که در قبال تمام صدمات وارد شده به زیان دیده مستقر می‌شود، عیناً به بیمه گر هم منتقل خواهد شد. بیمه گر نمی تواند به سقف تعهدات قراردادی خود استناد کند و آن را بهانه عدم پرداخت مبالغ مازاد بداند.

دوم: در پاسخ به این پرسش که آیا بیمه‌گر تحت هر شرایطی تنها تا سقف تعیین شده در قرارداد مکلف به جبران خسارت است؟

در مواقعی که مثلاً به لحاظ طول درمان زیان‌دیده، بیمه‌گر در سال‌های بعد اقدام به پرداخت خسارت می نماید و میزان دیه تعیین شده در زمان پرداخت از سقف تعهدات بیمه گر بیشتر است، باید از عهده کل خسارت به نرخ زمان پرداخت برآید؟ قانون بیمه اجباری مصوب ۱۳۸۷ حکم روشنی مقرر کرده است.

بیمه گران در غیاب تکلیف قانونی اصولاً از پرداخت میزان اضافی استنکاف می‌کنند. لکن به نظر می‌رسد که با توجه به فلسفه قانون فوق الاشعار (در بالا گفته شده) که درصدد پوشش کامل خسارات جانی وارده به زیان دیدگان و جایگزینی مسئولان حادثه در پرداخت خسارت به ثالث بوده است و همچنین با وحدت ملاک از تبصره ۱ ماده ۴ قانون فوق حکم موضوع مشخصا تکلیف شرکت‌های بیمه به پرداخت کل خسارت به نرخ یوم الادا (روز پرداخت) است. نپذیرفتن این حکم و بری (مسئول ندانستن) دانستن بیمه گر از پرداخت بهای روز دیه موجب بروز مشکلات عدیده‌ای برای بیمه گذاران و اشخاص ثالث زیان دیده خواهد شد.

(حقوق مسئولیت مدنی- دکتر ایرج بابایی)

گفتنی است مقنن همین رویکرد را در قانون جدید بیمه اجباری صریحا اتخاذ نموده است.

آیا اخذ رضایت محضری و رسمی از زیان دیده توسط شرکت بیمه قانونی است؟

سوم: به موجب ماده ۱۱ قانون بیمه اجباری مصوب ۱۳۹۵ اخذ هرگونه رضایت از زیان دیده توسط بیمه‌گر مبنی بر رضایت به پرداخت خسارت کمتر از مزایای مندرج در قانون ممنوع است.

چنین رضایتنامه ای بلا اثر بوده و بدیهی است که دادگاه نمی‌تواند به استناد الزام آور بودن مفاد اسناد رسمی و ممنوعیت انکار و تردید نسبت به مفاد رضایتنامه ترتیب اثر بدهد.

بیمه‌گر تنها با پرداخت کامل خسارت از تعهد خود بری (تبرئه) می‌شود. صرف استناد به رضایت نامه صرف نظر از آنکه رضایتنامه دلالت بر پرداخت دارد یا ابراء (از بین رفتن تعهد) یا غیر آن، بیمه‌گر را از هیچ بخشی از تعهدات خود بری (تبرئه) نمی‌کند.

زیرا فرض قانون آن است که زیان دیده در شرایط اضطراری رضایت داده و بیمه‌گر از اضطرار زیان‌دیده به نفع خود استفاده کرده است. گفتنی است بر بنیاد ماده ۶۵ قانون بیمه اجباری مصوب ۱۳۹۵، ماده ۱۱ این قانون، به بیمه‌نامه‌های صادره قبل از تصویب قانون که خسارت آن پرداخت نشده تسری یافته است.

چهارم: راجع به قابلیت جبران خسارات مادی ناشی از خسارات بدنی، نظیر هزینه درمان، کماکان در نظام حقوق کنونی اختلاف‌نظر پابرجاست. برخی هرگونه دعوی خسارات مادی علاوه بر دیه و ارش (ما به تفاوت عضو سالم و ناقص) را رد می کنند.

مشهور حقوقدانان تنها در صورتی به مبلغی بیش از دیه و ارش قائلند که دیگر کفاف هزینه‌ها و خسارات مالی را ندهد.

در این صورت تنها به میزانی که دیگر پوشش نداده است نظر به مسئولیت دارند.

در نهایت برخی در صورت اثبات تحمیل هزینه درمان، زیان دیده را علاوه بر دیه نسبت به پرداخت این هزینه‌ها مسئول می‌شناسند و دیگر را صرفاً ما به ازای نفس صدمه و جنایت دانسته و آن را پوشش دهنده سایر خسارات نمی دانند. دادگاه به نظر اخیر باورمند است.

مطالبه هزینه های درمانی از بیمه
وکیل وصول چک حقوقی و کیفری

زیرا  هزینه درمان از نوع هزینه‌های مالی است که به افراد در پی ایراد خسارت تحمیل شده است. همانگونه که در نظام حقوقی کنونی هزینه‌های مالی که در پی ایراد دیگر خسارات به افراد تحمیل می‌شود را به عنوان نمونه ای از موارد لطمه به اموال و محل اعمال قاعده اتلاف (هر کس مال دیگری را تلف کند باید جبران خسارت نماید) دانسته و قابل جبران می دانیم، حکم خسارت هزینه درمان نیز اینگونه است.

این خسارت بر مبنای همان منطق و از باب اتلاف و تسبیب (هر کس سبب خسارتی را به وجود آورده باید جبران خسارت نماید) و به عنوان خسارت مالی مستقل و در کنار دیگر قابل جبران است. البته که ارائه نظر در مورد خاص صدمات ناشی از حوادث رانندگی و هزینه‌های درمان مربوط به آن ساده تر است، زیرا در قوانین بیمه اجباری مصوبه ۷ و ۱۳۹۵ به تعهد بیمه‌گر مبنی بر جبران هزینه‌های درمانی ناشی از حادثه علاوه بر دیه و ارش تصریح شده است.

بدین جهت بیمه‌گران نباید تنها بر اساس رای محکمه جزایی که صرفاً دیه ارش را تعیین می‌کند جبران خسارت نمایند.

بلکه هزینه های پزشکی را نیز باید در حدود بیمه نامه پرداخت کنند.

نکته قابل توجه آنکه مستفاد از ماده ۳۵ قانون بیمه اجباری مصوب ۱۳۹۵ و ماده ۳۰ قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت، مقنن با پرداخت حق بیمه به وزارت بهداشت تعهد بیمه‌گر را در جبران هزینه درمان صدمات کاهش داده است.

اما با توجه به قید فوری و بدون قید و شرط منعکس در ماده ۳۰ قانون اخیرالذکر، باید بر آن بود که تنها آن بخش از اقدامات باید به نحو رایگان انجام شود که برای دفع مخاطرات جانی مصدومین و تسکین صدمات لازم است.

نمونه دادخواست مطالبه خسارت از پزشک

اما اگر فوریت درمان مرتفع شد تعهدی متوجه وزارت بهداشت نبوده و جبران باقی هزینه درمان متوجه شرکت بیمه خواهد بود  و از قانون بیمه اجباری چنین استنباط نمی گردد که تا آخر درمان و در تمامی مراحل مراجعه مصدوم باید به صورت رایگان درمان شود.

حقوق بیمه و مسئولیت مدنی دکتر عبدالله خدابخشی

در سابق نیز همین تفسیر از بند ب ماده ۳۷ قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه مصوب ۱۵ دی ماه ۱۳۸۹ قابل ارائه بود.

پنجم: پرداخت وجه با ماهیت مستقل قانونی بر عهده راننده مقصر است.

لکن خواهان مبادرت به پرداخت این وجه نموده است. هرچند پرداخت دین دیگری حسب ماده ۲۶۷ قانون مدنی ممکن است و در صورت داشتن می‌توانند مبلغ پرداختی را از مدیون مطالبه کرد، در حالی که در این مورد خواهان، اذنی (اجازه) از وراث راننده مقصر متوفی نداشته است.

لذا در بادی امر رجوع به مدیون ممکن نیست. اما از این جهت که به ماده ۲۶۷ مربوط به پرداخت دینی است که با طیب خاطر و بدون اضطرار صورت گرفته و طبعاً در حال ضرورت و به طور کلی در هر مورد که شخصی اجبار در پرداخت دین دیگری دارد، اگرچه بدون اذن هم باشد حق رجوع بر اساس نظریه دارا شدن ناعادلانه را دارد.

کما اینکه در ترافع کنونی اینگونه بوده و بعضاً بیمه‌گران پرداخت دیه را به پرداخت وجه فرانشیز منوط می کنند. در واقع زیاندیده ناچار از پرداخت در این وجوه است. تا به دریافت دیه خود نائل آید.

ششم: حسب نظریات پزشکی قانونی پیوست، معادل ۱۷۵ درصد دیه کامل به خواهان تعلق گرفته است.

با کسر مبلغ پرداختی از سوی شرکت بیمه‌گر و توجه به ضرورت پرداخت آن به نرخ یوم الادا (روز پرداخت) محرز است.

بیمه‌گر تنها دیه معادل ۹۵ درصد دیه کامل را پرداخت نموده و از عهده پرداخت باقی دیه کامل برنیامده است.

در نهایت با توجه به مراتب و مبانی فوق و مستند به مواد ۱۹۸ و ۵۱۹ قانون آیین دادرسی مدنی و مواد ۱ و ۴ قانون بیمه اجباری مصوب ۱۳۸۷ و ماده ۶۵ قانون بیمه اجباری مصوب ۱۳۹۵ حکم بر محکومیت شرکت بیمه البرز به پرداخت ۷۶ درصد دیه کامل به نرخ یوم الادا (روز پرداخت) به انضمام مبلغ ۸ میلیون و ۸۷۰ هزار تومان به انضمام خسارات دادرسی متعلق به صادر می گردد.

مطالبه هزینه های درمانی از بیمه
وکیل تصادفات رانندگی

خواندگان ردیف دوم و سوم نیز به پرداخت مبلغ ۲ میلیون و ۲۰۰ هزار تومان از ماترک (آنچه از متوفی باقی مانده است) مرحوم مورث به انضمام خسارات دادرسی متعلق به محکوم می‌شوند.

در باب خواسته مطالبه دیه و هزینه‌های درمان به لحاظ آنکه این خسارات داخل در تعهدات شرکت بیمه بوده و طرفیت آنان به لحاظ تحکیم دعوی بوده است مستند به بند ۴ ماده ۸۴ قانون آیین دادرسی مدنی قرار رد دعوی (خواسته) نسبت به ورثه مرحوم صادر می گردد آراء صادر شده حضوری بوده و ظرف بیست روز از تاریخ ابلاغ پژوهش پذیر در محاکم تجدیدنظر استان می باشد.

تلفن های تماس ثابت با دفتر وکیل آنلاین بیمه در تهران

021-88795408
021-88799562
021-88796143

تماس با دفتر وکیل آنلاین خارج از ساعات اداری و تعطیلات
ارسال پیام از طریق خط تلفن همراه به موبایل وکیل تخصصی بیمه

09120067661
09120067662
09120067663

ارسال پیام از طریق شماره واتس آپ و تلگرام وکیل متخصص خسارت از بیمه

09120067664
09120067665
09120067669

پس از ارسال پیام شکیبا باشید تا جهت وقت مشاوره حضوری یا آنلاین هماهنگی صورت گیرد.
حداکثر ظرف 12 ساعت وقت مشاوره تنظیم و به شما اعلام خواهد شد.

دفتر وکالت وکیل آنلاین در تهران
خدمات دفتر وکالت و امور حقوقی بین المللی وکیل محمد رضا مهری
دفتر وکالت مجازی وکیل آنلاین در ایران خدمات زیر را ارائه خواهد نمود.
مشاوره حقوقی آنلاین با وکلای پایه یک دادگستری در موضوعات تخصصی در همه ساعات شبانه روز.
مشاوره حقوقی حضوری با وکیل تخصصی
عضویت شهروندان در بزرگترین جامعه حقوقی آنلاین کشور و برخورداری از تخفیف مشاوره و حق الوکاله.
امکان عضویت وکلای دادگستری و کارشناسان رسمی جهت معرفی به جامعه پس از تایید هیات مدیره.
قبول وکالت دادگستری بدون حضور موکل در دفتر وکیل.
خدمات وکالت ایرانیان خارج از کشور در ایران.
خدمات وکالت ایرانیان در سایر کشورها توسط وکیل رسمی.
معرفی بهترین وکیل مهاجرت بین المللی در تهران.
بهترین وکیل کیفری تهران
بهترین وکیل ملکی تهران
بهترین وکیل دعاوی پولی و بانکی تهران
بهترین وکیل خانواده تهران
بهترین وکیل دادگاه تجدید نظر
بهترین وکیل اعاده دادرسی ودیوان عالی کشور
بهترین وکیل فرجام خواهی
نشانی دفتر وکالت وکیل آنلاین در تهران

میدان ونک- ابتدای بزرگراه حقانی- خیابان گاندی جنوبی- خیابان چهاردهم- پلاک 14- طبقه 4- واحد 9و10